Festsitzender Zahnersatz - Brücken

Brücken:
Unter Brückenzahnersatz versteht man den Ersatz eines Zahnes oder mehrerer verlorengegangener oder nicht vorhandener Zähne mit festzementierten Brücken.
Grundsätzlich sind Brücken aus den Brückenankern und dem Brückenkörper aufgebaut. Der Brückenkörper besteht aus einem oder mehreren Brückenzwischengliedern, welche die fehlenden Zähne ersetzen. Mit den Brückenankern wird die Brücke auf den Pfeilerzähnen, den sogenannten Brückenpfeilern, befestigt (Abb.61).

Als Brückenanker dienen meist Vollguß- oder Metallkeramikkronen. Werden Inlays oder Teilkronen als Brückenanker herangezogen, spricht man von Inlay- bzw. Teilkronenbrücken (Abb.62).
Je nach Gestaltung des Brückenzwischengliedes handelt es sich um eine Tangentialbrücke, wenn das Zwischenglied die Schleimhaut drucklos berührt und um eine Schwebebrücke, wenn das Zwischenglied einen deutlichen Abstand zur Schleimhaut aufweist. Aus ästhetischen Gründen sind Schwebeglieder, die für die Mundhygiene leichter zugänglich sind, nur im nicht einsehbaren Seitenzahnbereich des Unterkiefers akzeptabel.

Klebebrücken:
Klebebrücken (auch: Marylandbrücken) werden vor allem im Frontzahnbereich eingesetzt (Abb.63). Ihr Vorteil liegt darin, daß die Pfeilerzähne auf der Seite, die der Mundhöhle zugewandt ist nur sehr geringfügig innerhalb des Zahnschmelzes beschliffen werden müssen. Dieses ist für die Pfeilerzähne sehr schonend und findet daher v.a. bei jugendlichen Zähnen mit ausgedehntem Zahnmark oder bei bislang gänzlich unbehandelten Pfeilerzähnen Anwendung. Die Klebebrücke wird mit klammerähnlichen Klebeflügeln mit Hilfe der Adhäsivtechnik und einem Befestigungskomposit - ähnlich wie bei den Keramikinlays - an den Pfeilerzähnen festgeklebt. Nachteile der Klebebrücken sind, daß die metallischen Klebeflügel durch die Pfeilerzähne durchschimmern können und daß sich die Klebebrücke bei Fehlbelastungen leichter lösen kann als eine herkömmliche Brücke.

Herausnehmbarer Zahnersatz: Teilprothesen, Totalprothesen

Allgemeines:
Herausnehmbarer Zahnersatz in Form von Teilprothesen und Totalprothesen wird von seiner Funktion her ungünstiger beurteilt als festsitzender Zahnersatz. Darüber hinaus ist für den Patienten die erstmalige Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz eine nicht zu unterschätzende (psychische) Belastung. Die Eingliederung dieser Form des Zahnersatzes bedarf daher zumindest zu Beginn relativ langer Eingewöhnungszeiten.
Haben sich ausgedehnte Lücken ergeben und/oder fehlen Pfeiler zur Verankerung im hinteren Seitenzahnbereich, bleibt oft keine andere Möglichkeit als die Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz. Ist noch genügend Kieferknochen vorhanden, kann man heute jedoch versuchen, mit Hilfe von Implantaten (künstliche Zahnwurzeln) herausnehmbaren Zahnersatz zu vermeiden.

Teilprothesen:
Teilprothesen setzen sich grundsätzlich aus den Bauelementen Prothesenbasis, Ersatzzähne sowie Halte- und Stützelemente zusammen. Die Prothesenbasis besteht aus einem Prothesensattel aus Kunststoff, der seine Stabilität durch ein Metallgerüst erhält. Im Oberkiefer verbindet häufig ein Gaumenbügel (Abb.64) und im Unterkiefer ein Unterzungenbügel (Sublingualbügel) die Prothesensättel beider Kieferhälften miteinander. Die Ersatzähne sind in der Regel aus Kunststoff und werden auf den Prothesensätteln befestigt.
Die Halte- und Stützelemente bewerkstelligen den Halt und die Abstützung der Teilprothesen. Je nach Lagerung der Prothesen werden Kaukräfte entweder nur von den abstützenden Zähnen oder auch zusätzlich von den zahnlosen Kieferabschnitten aufgefangen.

Teilprothesentypen:
Je nach Art der Verankerungselemente können verschiedene Teilprothesentypen voneinander unterschieden werden.
So spricht man von einer Modellgußprothese, wenn die Verankerung über gegossene Klammern erfolgt (Abb.65). Dem Vorteil einer relativ kostengünstigen Versorgung stehen u.a. eine erhöhte Kariesanfälligkeit und eine oft ungünstige Belastung der Pfeilerzähne sowie eine mangelhafte Ästhetik im sichtbaren Bereich als Nachteile gegenüber.

Die Teleskopprothesen (Abb.66) beruhen auf einem Doppelkronenprinzip, das sich aus einer Innen- und einer Außenkrone zusammensetzt. Die Innenkrone (Primärteleskop) wird fest auf den Pfeilerzahn zementiert. Die abnehmbare Außenkrone (Sekundärteleskop) ist dagegen Bestandteil der herausnehmbaren Prothese. Beim Einsetzen der Teilprothese gleiten die Sekundärteleskope auf die Primärteleskope und erzielen so den Halt und die Abstützung der Prothese. Teleskopverankerungen werden häufig eingesetzt, da zum einen die Pfeilerzähne günstiger belastet werden als z.B. bei Gußklammern und zum anderen die Außenkronen ästhetisch anspruchsvoll verblendet werden können. Weitere Vorteile der Teleskopprothesen sind die leichte Erweiterbarkeit bei Zahnverlusten und günstige Voraussetzungen für eine gute Mundhygiene nach dem Herausnehmen der Prothese, was nach jeder Hauptmahlzeit erfolgen sollte.

Bei Geschiebeprothesen (Abb.67) erfolgt die Verankerung der herausnehmbaren Prothese an den Restzähnen über ein zweiteiliges Geschiebe. Dabei ist ein Geschiebeteil (meist die sogenannte Patrize) in die Prothese integriert. Das dazu passende andere Geschiebeteil (meist die Matrize) ist an den überkronten Restzähnen verankert. Aus Stabilitätsgründen erfolgt die Überkronung der Restzähne häufig in Form von Kronenblocks (verbundene Einzelkronen). Mit Geschieben kann ästhetisch sehr anspruchsvoller Zahnersatz angefertigt werden. Allerdings kann die Haftkraft der Geschiebe im Laufe der Zeit nachlassen. Auch können mechanische Defekte an den Geschieben auftreten. Des weiteren lassen sich Geschiebeprothesen bei Zahnverlusten oft nur schwer oder überhaupt nicht erweitern, was eine komplette Neuanfertigung bedeuten kann.

Bei Stegprothesen (Abb.68) werden starre, geradlinige Verbindungen zwischen zwei oder mehreren Kronen angebracht. In die Teilprothese eingebrachte sogenannte Stegreiter verankern den eingesetzten Zahnersatz auf diesen Stegen. Stegprothesen können u.a. bei wenigen, gegebenenfalls stärker gelockerten Restzähnen angezeigt sein.
Eine weitere Form der Verankerung sind die Kugelanker. Diese druckknopfähnlichen Verbindungselemente können z.B. als Anker auf Wurzelstümpfen zum Einsatz kommen. Da die Haftkraft mit der Zeit nachläßt und diese Verankerungsform darüber hinaus reparaturanfällig ist, sind die Kugelanker nicht sehr verbreitet.
Teilprothesen, in die zusätzlich dreh- oder schwenkbare Riegel eingearbeitet sind, können erst nach dem Öffnen dieser Riegel durch den Patienten abgenommen werden.

Totalprothesen:
Bei Totalprothesen (Abb.69) können im Gegensatz zu Teilprothesen keine Zähne mehr zur Verankerung und Abstützung der Prothese herangezogen werden. Das bedeutet, daß diese Prothesen alle Kaukräfte direkt auf die von ihnen bedeckte Schleimhaut und den darunterliegenden Kieferknochen übertragen. Ihren Halt erzielen Totalprothesen im Oberkiefer in der Hauptsache über die Saugwirkung zwischen Schleimhaut und Prothesenbasis. Deshalb sind eine möglichst exakte Passung der Prothesenbasis und ein funktionell ausgeformter Prothesenrand unbedingt erforderlich.

Eine spezielle Technik der Abformung (Funktionsabformung) soll diese Anforderungen erfüllen (Abb.70). Da die bedeckte Oberfläche im Oberkiefer sehr viel größer ist als im Unterkiefer, halten die oberen Totalprothesen in aller Regel besser als die unteren. Im Unterkiefer kann nur selten eine Saugwirkung erzielt werden.
Bei Totalprothesenträgern sinkt die Kauleistung gegenüber bezahnten Patienten aufgrund der funktionell eingeschränkten Verankerung der Prothesen im Mund deutlich ab. Außerdem führt die Zahnlosigkeit im Laufe der Zeit zum weiteren Schwund (Atrophie) des Kieferknochens, wodurch sich der Halt der Prothesen v.a. im Unterkiefer weiter verschlechtert. In diesen Fällen sind regelmäßige Unterfütterungen der Prothesenbasis erforderlich, um den entstandenen Hohlraum zwischen Schleimhaut und Prothese wieder aufzufüllen.

Provisorische Prothesen (Abb.71):
Von Immediatprothesen (Sofortprothesen) spricht man, wenn direkt im Anschluß an eine Zahnextraktion ein abnehmbarer prothetischer Ersatz eingesetzt wird, um sofort die entstandene Lücke zu schließen und die Extraktionswunde zu schützen. Um eine Immediatprothese anfertigen zu können, muß vor der Zahnextraktion ein Abdruck genommen werden, den der Zahntechniker in ein Gipsmodell überführt. Auf diesem Gipsmodell wird der zu entfernende Zahn radiert (entfernt) und der Ersatz bis zur eigentlichen Zahnextraktion fertiggestellt. Bei Immediatprothesen kann es sich je nach dem Ausmaß der zu ersetzenden Zähne um Teil- oder Totalprothesen handeln.
Interimsprothesen sind definitionsgemäß provisorische, nur für eine begrenzte Zeit getragene Prothesen, die danach meist durch einen endgültigen Zahnersatz ersetzt werden. Ansonsten entsprechen sie in ihrer Form und Funktion den Immediatprothesen, die nach der Wundheilung im Normalfall durch geeignete Maßnahmen (z.B. Unterfütterungen) in endgültigen Zahnersatz überführt werden.

Unterfütterungen:
Da sowohl bei den Teil- als auch bei den Totalprothesen die zahnlosen Kieferabschnitte einem Schwund (Atrophie) unterliegen, sind bei den meisten Patienten regelmäßig Unterfütterungen erforderlich, um den Sitz der Prothesenbasis auf seiner Unterlage wieder zu verbessern. Wird direkt im Mund Kunststoff auf die Prothesenbasis aufgetragen und ausgehärtet, handelt es sich um eine direkte Unterfütterung. Dies geschieht heute fast ausschließlich bei provisorischen Unterfütterungen mit einem weichbleibenden Material. Bei den sehr viel häufigeren indirekten Unterfütterungen wird mit Hilfe eines dünnfließenden Abformmaterials und der Prothese eine Abformung durchgeführt (Abb.72). Anhand dieser Abformung wird im zahntechnischen Labor die Prothesenbasis neu gestaltet.

Behandlungsdauer:
Bei der Versorgung mit Teil- und Totalprothesen handelt es sich um umfangreiche und teilweise sehr komplizierte Behandlungen, die ein Höchstmaß an Präzision erfordern. Daher werden von der Behandlungsplanung bis zum Eingliedern des fertiggestellten Zahnersatzes in aller Regel mehr Behandlungssitzungen nötig sein als für die Anfertigung einer Krone oder Brücke. Neben dem Beschleifen von Pfeilerzähnen, verschiedenen Abformungen, der Lagebestimmung vom Oberkiefer zum Gesichtsschädel und zum Unterkiefer können eine oder mehrere Einproben vor der endgültigen Fertigstellung erforderlich sein.
Die in der Zwischenzeit notwendige provisorische Versorgung kann für die Patienten v.a. in Situationen mit wenigen oder keinen Restzähnen gewisse Einschränkungen in ästhetischer und kaufunktioneller Hinsicht mit sich bringen.

Implantate

Allgemeines:
Während bereits vor mehreren hundert Jahren versucht wurde, verloren gegangene Zähne durch Tier- oder Menschenzähne zu ersetzen, begann der eigentliche Durchbruch der Implantologie erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts. Inzwischen ist die Implantologie ein fester Bestandteil der zahnärztlichen Therapie geworden.
Von einem zahnärztlichen Implantat spricht man, wenn ein Fremdkörper aus nicht körpereigenem Material in den Kieferknochen eingebracht wird. Implantate können grundsätzlich einzelne, mehrere oder im Extremfall auch alle verloren gegangenen Zähne - oder richtiger Zahnwurzeln - ersetzen. Die Implantate dienen dabei als Verankerung für Einzelkronen, Brücken und Prothesen.
Als Material für die Implantate haben sich auf der Basis wissenschaftlicher Studien Keramik und vor allem Titan am besten bewährt. Titan vereint eine gute Verträglichkeit (Biokompatibilität) mit guten mechanischen Eigenschaften. Die Form der Implantate ist heute weitgehend der Form natürlicher Zahnwurzeln nachempfunden.
So sind inzwischen die Schrauben- und Zylinderimplantate am weitesten verbreitet (Abb.73).
Aufgrund der hohen Erfolgsrate und zunehmenden Akzeptanz der Implantate durch die Patienten wurden mehr als 100 verschiedene Implantatsysteme entwickelt, die sich mehr oder weniger ähnlich sind. Grundsätzlich aber kann man ein- und zweiphasige Systeme unterscheiden. Die einphasigen Implantate werden direkt nach dem Einbringen in den Kieferknochen zur Verankerung des Zahnersatzes herangezogen, während bei den zweiphasigen Systemen zunächst eine Einheilphase abgewartet wird, die je nach Knochenqualität im Oberkiefer ungefähr 6 und im Unterkiefer 3-4 Monate betragen kann.

Vorgehen bei der Implantation (Abb.74):
Ist die Entfernung eines Zahnes z.B. wegen einer Fraktur oder einem Trauma (u.a. Schlag) notwendig, kann es sinnvoll sein, sofort im Anschluß an die Zahnentfernung ein Implantat einzusetzen. In diesem Fall spricht man von einer Sofortimplantation. Fällt die Entscheidung für eine Implantation erst zu einem späteren Zeitpunkt oder soll zunächst die Abheilung und Verknöcherung des Zahnfaches abgewartet werden, bezeichnet man dies als Spätimplantation.

Bevor Implantate in einer Operation in den Kieferknochen eingesetzt werden können, bedarf es einer umfangreichen und präzisen Planung. So werden u.a. Röntgenbilder und Modelle angefertigt, mit deren Hilfe die Position, die Länge und der Durchmesser der Implantate weitestgehend festgelegt werden können. Die endgültige Entscheidung kann jedoch erst während der Operation getroffen werden, wenn die tatsächlichen Verhältnisse zu erkennen sind. Da wie bei jeder Operation auch Implantationen mit gewissen Risiken verbunden sind, ist eine entsprechende umfassende Aufklärung und Information der Patienten vor dem Eingriff erforderlich.
Implantationsoperationen können in der Regel unter örtlicher Betäubung (Lokalanästhesie) durchgeführt werden. Grundsätzlich wird zu Beginn der Operation ein Schnitt gelegt. Die den Knochen bedeckenden Weichgewebe werden so weit zur Seite gedrängt, daß der Knochenabschnitt, der für die Implantation vorgesehen ist, übersichtlich dargestellt wird. Nachdem die genaue Lage des Implantates festgelegt worden ist, wird mit speziellen Bohrern und Fräsen im Knochen ein Hohlraum geschaffen. Dabei wird ständig mit steriler Kochsalzlösung gekühlt, um Überhitzungen des Knochens zu vermeiden. Ist das sogenannte Implantatbett geschaffen, wird das Implantat je nach Typ eingeschraubt oder eingeklopft und die Wundränder daraufhin dicht vernäht.

Versorgung der Implantate mit Zahnersatz:
Handelt es sich um ein zweiphasiges System, werden die Implantate nach der drei-bis sechs-monatigen Einheilphase freigelegt, indem die Schleimhaut über den Implantaten entweder mit einem Skalpell oder einer Stanze entfernt wird. Sind diese durch die Freilegung geschaffenen kleinen Wunden nach ein bis drei Wochen verheilt, können geeignete Abformungen von Implantatoberfläche und Kiefer genommen und der Zahnersatz angefertigt und eingegliedert werden.
Bei allen Implantatversorgungen ist ganz besonders auf eine optimale Mundhygiene der Patienten zu achten, da sich Entzündungen an Implantaten schneller ausbreiten können als an natürlichen Zähnen. Um den Langzeiterfolg der Implantate und damit auch des an ihnen verankerten Zahnersatzes nicht zu gefährden, sollten unbedingt regelmäßige Nachuntersuchungen (Recalls) erfolgen.

Insgesamt haben sich Implantate in ihren unterschiedlichen Einsatzgebieten sehr gut bewährt. So kann z.B. insbesondere bei Trägern von Totalprothesen im Unterkiefer häufig eine ganz erhebliche Verbesserung des Prothesenhaltes allein durch das Einbringen von nur zwei Implanaten erzielt werden (Abb.75). Des weiteren kann bei Verlust einzelner Zähne darauf verzichtet werden, angrenzende Zähne zu beschleifen, was bei einer Brücke erforderlich wäre. Ferner gibt es eine Vielzahl anderer Situationen, die mit Hilfe von Implantaten häufig besser gelöst werden können als mit herkömmlichem Zahnersatz. Ein nicht zu unterschätzender Vorteil von Implantaten ist zudem, daß kein Knochenschwund der entsprechenden Kieferabschnitte stattfindet. Dies ist in zahnlosen Bereichen ansonsten nicht zu vermeiden ist.