Qualitätsprüfungen im Einzelfall

Entsprechend § 135b Abs. 2 SGB V ist die KZV Sachsen-Anhalt verpflichtet, die Qualität der in der vertragszahnärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen im Einzelfall durch Stichproben zu prüfen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat Mitte April 2019 die Qualitätsbeurteilungsrichtlinie Überkappungsmaßnahmen (QBÜ-RL-Z) beschlossen und somit das Prüfthema als auch Umsetzungsvorgaben konkretisiert.

Die Prüfung im jeweiligen Jahr erfolgt hinsichtlich der im vorgehenden Abrechnungsjahr in der vertragszahnärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen bei Überkappungsmaßnahmen (Cp/P).

Beurteilt wird wieder die indikationsgerechte Erbringung von Überkappungsmaßnahmen zur Vitalerhaltung der Pulpa an bleibenden Zähnen. Die Beurteilung der Qualität erfolgt anhand der schriftlichen und bildlichen Dokumentation (Röntgenbilder) per Zufall ausgewählter Behandlungsfälle.

Stichprobenziehung

In die Stichprobenziehung werden alle Einrichtungen einbezogen, die innerhalb eines Abrechnungsjahres bei mindestens zehn Behandlungsfällen eine Indikatorleistung (Cp oder P) in Verbindung mit mindestens einer Folgeleistung (VitE, Trep1, WK, Med, WF, X1, X2, X3) am selben bleibenden Zahn abgerechnet haben.

Aus diesem Pool werden drei Prozent der Praxen nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. Bei den ausgewählten Praxen werden jeweils zehn Behandlungsfälle gezogen, die in die Prüfung gelangen.

Prüfkriterien

Auf Grundlage der schriftlichen und bildlichen Dokumentationen wird das zahnärztliche Prüfgremium (Qualitätsgremium) anhand von bundeseinheitlich vorgegebenen Prüfkriterien

  • die Anamnese,
  • Aussagen zur Sensibilität,
  • die Bewertung bildlicher Dokumentationen,
  • die Indikation der Cp/P,
  • Aussagen zur Erhaltungswürdigkeit und -fähigkeit des Zahnes sowie
  • Aussagen zu möglichen Kontraindikationen

überprüfen.

Prüfziel

Ziel ist es, festzustellen, ob eine korrekte Indikationsstellung zur direkten und indirekten Überkappung vorliegt.

Die Qualitätskriterien sind erfüllt, wenn:

  • eine weitergehende schriftliche Dokumentation vorliegt,
  • die Leistungskette (anhand der Dokumentation) nachvollziehbar und plausibel ist,
  • eine Aussage der Sensibilitätsprüfung in der gesamten Leistungskette vorliegt,
  • das Ergebnis der Sensibilitätsprüfung vor der Indikatorleistung, falls vorhanden, nachvollziehbar ist und
  • eine Kontraindikation weder aus der schriftlichen noch aus evtl. bildlicher Dokumentation für die Indikatorleistung erkennbar ist.
Dokumentation

Bei der Qualitätsprüfung handelt es sich um eine rein dokumentationsgestützte Prüfung. Insoweit kommt es entscheidend auf die individuelle Dokumentation der Praxis an. Dabei liegt neben der Indikatorleistung und den Folgeleistungen ein besonderes Augenmerk auf den dokumentierten Aussagen zur Sensibilität des betroffenen Zahnes.

Die Dokumentation sollte auf jeden Fall über die Abrechnungsdokumentation hinausgehende Angaben zu Untersuchungsergebnissen, Diagnosen, Befunden (Röntgenbefunden, Sensibilitätsprüfungen) und möglichen Behandlungsschwierigkeiten beinhalten.

Bitte nehmen Sie unsere Hinweise daher auch noch einmal zum Anlass, Ihre Dokumentation in der eigenen Praxis kritisch zu prüfen. Als Hilfestellung haben wir Ihnen hierfür die folgende Übersicht „Hinweise für die Dokumentation“ erstellt.

Richtlinien

Die der Qualitätsprüfung zugrundeliegenden Richtlinien stehen auf der Internetseite des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Download zur Verfügung:

Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung Überkappung (QBÜ-RL-Z)

Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung (QP-RL-Z)

Patienteninformation

Bei Vorliegen von Auffälligkeiten hat die KZV im Rahmen pflichtgemäßen Ermessens über die eventuell zu treffenden Maßnahmen zur Förderung der Qualität zu entscheiden. Als mögliche Maßnahmen kommen im Rahmen der Verhältnismäßigkeit entsprechend der Gesamtbewertung abgestuft in Betracht:

  1. schriftlicher Hinweis
  2. mündliche Beratung
  3. Aufforderung zur gezielten Fortbildung
  4. strukturierte Beratung mit Zielvereinbarung
  5. problembezogene Wiederholungsprüfung
  6. Einleitung anderer Verfahren gemäß § 75 Absatz 2 i.V.m. § 81 Absatz 5 SGB V

Ergebnisse der Prüfverfahren

im Jahr 2019

Insgesamt wurden im Jahr 2019 bundesweit 460 Zahnarztpraxen geprüft. Geprüft wurden Überkappungsmaßnahmen, die im Abrechnungsjahr 2018 erbracht wurden. Im Gesamtergebnis erhielten 27 % der geprüften Zahnarztpraxen eine Einstufung in Kategorie A, eine Einstufung in Kategorie B erhielten 39 % und eine Einstufung in Kategorie C erhielten 34 %. Maßnahmen waren nach der Übergangsregelung in § 8 S. 2 QP-RL-Z im ersten Prüfjahr nicht zu treffen.

Detaillierte Informationen enthält der Bericht der KZBV an den G-BA.